病例分享第55期尼妥珠单抗联合免疫治

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本期讲者介绍

一、病情介绍基本信息：刘某某，男，64岁，因“喉癌术后颈部淋巴结复发1月余”于年1月入住我科。现病史：患者于年07月因发现左侧颈部淋巴结肿大就诊，颈部MR提示左侧声门上下区不规则肿块并累及声带、后联合、左侧会厌、甲状软骨，符合声门癌并左颈部淋巴结转移；喉镜病理提示：喉鳞状细胞癌，明确诊断为喉恶性肿瘤cT4N3M0，IV期，于年07月17日、年08月09日行两程TPF方案诱导化疗，年09月后行喉根治性切除+颈部淋巴结清扫。术后排期行放化疗。术后2个月，发现左侧颈部淋巴结肿大，于-01月入住我科治疗。一般情况：进食困难，消瘦，NRS：2分。体格检查：双侧颈部肿大，膨隆，左侧颈部可及一约10*9cm大小肿物，质硬，活动度差；颈部皮肤局部溃烂、渗液，胸骨窝留置气管套管，心肺腹（-）；KPS评分：60分。辅助检查：年07月术后病理报告：免疫组化结果：EBERs（-），P40(+++)，P63(+++)。(喉部）免疫表型进一步支持为鳞状细胞癌。入院后检查：喉、颈部MR（-01-06）:喉部肿物约10*12cm大小；胸腹部CT(-01-06)：未见肺、肝转移;肝肾功能、电解质：血肌酐：↑，血钠：↑，血钙：4.02↑↑。二、疾病诊断入院诊断：喉鳞癌，IV期术后复发；肾功能不全；高钠血症；高钙血症。三、治疗策略晚期复发的头颈部肿瘤患者，肿瘤负荷大，一般情况稍差，治疗上考虑以姑息治疗为主，控制疾病病灶延长生命，以高效低毒的治疗方案，考虑低剂量化疗、靶向和免疫治疗的一些尝试或者联合治疗。四、治疗方案第一阶段：患者入院后因肿瘤压迫颈部进食困难，为维持营养供给，于年1月8日送手术室行胃造瘘术；第二阶段：白紫+尼妥珠单抗于年01月15日予以白蛋白紫杉醇mg+泰欣生mgQW；年01月21日予以白蛋白紫杉醇mg+泰欣生mgQW;年01月25日因突发烦躁不安、血氧下降，考虑急性呼吸衰竭，转入ICU接呼吸机辅助通气后好转；年02月08日予以白蛋白紫杉醇mg+泰欣生mgQW；年02月17日予以白紫白紫杉醇mg+泰欣生mgQW;复查电解质提示顽固性高钠、高钙血症，予以行床边CRRT治疗，2疗程治疗后肿物较前增大。

年02月22日，PD-L1免疫组化检测报告：

PD-L1TPS表达阳性，TPS≥1%（TPS=95%)

PD-L1CPS表达阳性，CPS≥1（CPS=95)

基因检测：RAS基因野生型

免疫疗效相关预测因子：TMB11.5个突变/Mb，根据Checkmate研究结果显示，高TMB患者从免疫药物中获益显著。

年02月29日予以信迪利单抗mg+白蛋白紫杉醇mg；患者电解质紊乱，顽固性高钙血症，行床边血透，血压持续偏低，多巴胺维持；年03月11日CT提示：肿物较前增大（13*10cm）。第三阶段：PD1+尼妥珠单抗于年03月20日予以信迪利单抗mgQ3W+泰欣生mgQW（4周）进行治疗；于年03月24日开始出现IV度药物性皮疹，予以激素、抗过敏、止痒等处理；全身皮疹结痂，颈部肿物较前明显缩小。年04月11日：CT提示肿物大小约6*7cm。于年04月24日、年05月18日继续予以行信迪利单抗mg+泰欣生mg进行治疗。

年05月18日：MR提示肿物大小约3*4cm。

第四阶段：放疗+PD1+尼妥珠单抗；年06月12日CT复查提示肿物较前增大，考虑PD;于年06月15日开始行残留病灶放疗，PGTV：64GY/31F，PCTV：56GY/31F；06月16日继续予以行信迪利单抗mg+泰欣生mg（4周）进行治疗。五、总结与经验此例患者为复发头颈部鳞癌病例，合并肾功能不全，恶病液质，既往一线化疗不敏感，二线可使用的药物非常少，经过患者及家属和医护人员的共同努力，探索多种姑息性治疗方案，才使患者巨大肿瘤获得了很好的缓解，改善生存质量，延长了生存时间，也增强了医生对晚期肿瘤积极治疗改善预后的信心。晚期头颈部鳞癌预后差，既往靶向联合化疗的模式获益不多，随着免疫药物在多个癌种的应用，部分患者获得很好的疗效，未来联合免疫可能是晚期头颈部鳞癌治疗的新模式。

点评

目前针对复发及转移头颈部鳞癌治疗上非常棘手，既往贝伐珠单抗/EGFR单抗联合化疗，虽然较化疗有所提高，但总生存改善疗效欠差，中位OS不到10个月。免疫治疗近年来在晚期头颈部鳞癌开展了多个临床试验，keynote-显示免疫联合化疗较靶向联合化疗在PFS和OS有所提升。抗EGFR单抗和PD-1抑制剂联合使用会不会达到1+1＞2的效果？在前期多个探索性研究中显示出令人鼓舞的疗效，可能具有协同的抗肿瘤作用机制。

此例患者换用多个方案后，在靶向联合免疫治疗后得到了很好的疗效，虽然出现IV度药物性皮炎相关副反应，但继续使用未出现3级的不良反应，总体安全性可控，我们猜想出现免疫反应可能提示免疫治疗效果较好，现在联合放疗继续进行中，可能会进一步激发抗原释放，增强免疫治疗疗效。

最近已有多个靶向药物联合免疫治疗晚期头颈部鳞癌的临床试验正在开展，我们期待靶向和免疫治疗的联合能惠及更多患者人群。

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