嗓音医学的再认识

自年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科专业委员会嗓音学组正式成立以来，这门亚学科取得快速发展，但我们也应清醒地认识到，国内嗓音医学的整体水平仍落后干国外发达国家，主要表现在学科专业化、科学研究、诊治规范化、人才队伍建设，尤其是言语病理师队伍等方面。全面透彻地理解嗓音医学的内涵、剖析限制学科发展的瓶颈、挖掘学科发展的潜力，均是我国噪音医学从业者当前亟需探讨的问题。

一、嗓音医学范畴及再认识 　　嗓音医学（phoniatrics，或称voicemedicine）是研究发音、言语和语言相关的组织解剖、发育、生理和病理学，探讨嗓音相关疾病的病因、机制、诊断、治疗和预防的学科。作为耳鼻咽喉头颈外科中重要的分支学科，其涉及正常的嗓音、艺术嗓音、发音障碍、吞咽障碍、咽喉反流、言语矫治等，还与听力学．语言学、神经病学、心理学、康复医学等学科有着广泛的联系。 　　基于学科的基本概念与范畴，噪音医学从业者应包括耳鼻咽喉头颈外科医师、听力言语技师、言语病理师、言语康复师、艺术嗓音教师等，而不仅仅是临床医师，因此嗓音医学的诊治需要一个团队，需要多学科的协助。欧美发达国家在20世纪中期已建立了专业化研究机构和临床专科，并制定了多个嗓音疾病诊治指南。目前国内嗓音医学从业者绝大多数仍是耳鼻咽喉头颈外科医师，其中主攻或专职于嗓音方向的人员比例也较小，学会学组成员也多以临床医师为主。未来的嗓音学组或协会应吸纳相关学科的专家，尽可能覆盖嗓音医学相关的专业和边缘交叉学科．方能符合学科内涵和范畴，促进我国嗓音医学事业的发展。目前我国已有少数医科大学成立了言语病理学专业或系所，当务之急是行业、职业资质的认定，尽快将其纳入国家正式合法职业的行列，需要政府、行业协会和所有噪音医学从业者的协力推动。

二、嗓音评估体系是嗓音疾病诊治基础

　　嗓音及言语的产生是通过动力器官、振动器官、共鸣器官、构音器官及神经系统等协同完成的，其决定了嗓音评估的多维性和复杂性。嗓音评估体系是评价嗓音障碍程度、指导嗓音障碍治疗和疗效分析的基础和重要手段，主要分为主观和客观评估。主观评估包括听感知评估和患者自我评估，客观评估则包括了声学参数测试、声带振动特征、空气动力学检测、神经肌肉电生理学及影像学检查等。医院专科仍无专门从事嗓音测试和评估的人员。能全面开展此系列检查项目的单位尚少，除外相关设备和人员的限制因素，可能与从业人员认识和重视程度不够、相关专业知识薄弱等有关。 　　噪音的主观听感知评估是依靠临床医生的专业知识，通过主观听觉来评估嗓音质量和障碍的严重程度。患者自我评估是患者通过评估表对嗓音障碍程度和主观感受进行评价，国内有学者在摸索制定适合国人的中国版量表，但中文测试文本还有待统一及规范。虽然存在评委之间的不一致性和评委自身稳定性等问题，但嗓音主观评估仍是目前临床工作中判断嗓音疾病严重程度和疗效评价的重要的必须手段。未来应尽快探讨建立起适合我国国情的嗓音主观评估的标准化体系和培训系统。 　　客观评估方法能真实反映嗓音质量和声带功能状态，相关指标如基频微扰和振幅微扰等得到广泛的应用，但这些传统的声学参数只能采用线性方法分析周期性及规律的嗓音信号，而严重嗓音障碍的嗓音多为非周期性和不规律信号，新近研究将非线性动力学分析方法用于嗓音声学测试，可定量研究非周期性及不规则的嗓音信号。理论上讲，综合采用线性分析和非线性动力学分析方法，才能全面定量分析周期性和非周期性、规则和不规则的嗓音信号，这也是未来研究的主要方向之一。动态喉镜是评估声带振动特征的重要手段，近年来在国内逐渐得到推广应用，但相关的评估参数和标准未得到统一规范化的应用。尽管高速摄影和记波扫描能真实地反映声带振动特征，但因存在费用昂贵、数据量大、检查及分析时间长等问题，限制了临床应用。 　　此外，空气动力学检查的发展经历了从有创到无创的过程，新参数的准确性和特异性也处于探讨过程中。余明强等的研究，发现肺功能和喉空气动力学的相关参数对声带增生性疾病的诊断和评估具有较高的敏感性，但尚需深入研究这些参数与嗓音声学测试、声带振动特征参数等之间相关性或一致性。如何将空气动力学与其他嗓音功能检查相结合，并减小系统误差，使其能更客观全面地评价嗓音功能，仍是需要探讨的问题。神经肌肉电生理检查是评估喉神经肌肉源性损害的唯一工具，但国内仅少数单位配备，影响了喉神经肌肉疾病的诊治。吞咽功能的评价在欧美国家已经比较规范，但国内尚未给予足够的重视，少有从事此项工作的耳鼻咽喉头颈外科医师。吞咽障碍的诊断须经筛选试验和严格的临床评估，通过调整饮食方法、吞咽康复和外科手段进行治疗。 　　由于不同嗓音评估指标有各自的局限性，应强调嗓音的评估的主客观指标相结合。尽快研讨并制定符合我国国情的嗓音评估体系，应适合绝大多数单位和不同层次嗓音工作者使用，其准确性和可靠性应通过多中心大样本数据的验证，也是提升我国嗓音医学整体研究水平的重要措施。

三、嗓音疾病诊治的规范化 　　嗓音疾病诊治在欧美国家相当受重视，目前已建立了完善的诊治体系。诊治团队包括嗓音医学专家、言语病理学家以及其他相关学科专家，规范化和标准化处置贯穿整个诊治过程，包括外科治疗、内科治疗、言语矫治和康复。虽然国内绝大多数单位开展了嗓音疾病的诊治工作，但多侧重于嗓音外科治疗，后续的言语矫治和康复工作开展并不普及。某些疾病如发声方式不当引起的声带小结、变声期发音障碍、功能性声门闭合不全、口吃、痉挛性发音障碍等，通过规范的嗓音治疗言语矫治，患者症状往往明显改善甚至恢复，应严格掌握手术适应证，纠正“首选手术治疗”的理念。近年嗓音训练受到一定程度的重视，但不同嗓音疾病的训练方法如何选择，指征如何掌握也亟待规范。 　　新近研究表明，咽喉反流与慢性咽喉炎、喉癌前病变、咽喉恶性肿瘤等有重要关系。王宇光等的研究报道，发现嗓音疾病患者中咽喉反流的发病率较高，提示了咽喉反流与嗓音障碍发生有密切关系．但发病机制尚不完全清楚，国内此项工作开展仍不普遍，诊断大多依赖于症状体征量表，仅有少数耳鼻咽喉头颈外科开展下咽部食管pH的测定及测压。制定国内的咽喉反流诊治标准和规范化指南仍有很多困难。 　　喉癌前病变的诊断依据是病理学检查，其病理分类主要有WHO分类、Ljubljana分类（SIL分类）、鳞状上皮内瘤变（SIN分类）和喉上皮内瘤变（LIN分类）．目前国内学者多采用WHO病理分型（年）：轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生和原位癌。声带白斑通常认为是癌前病变，但相当一部分白斑属于良性黏膜炎性病变。国内于萍等通过回顾性研究，也发现声带黏膜白色病变与嗓音滥用密切相关，并非全部是病理组织学意义上的癌前病变，多数属于可逆性。因此，治疗原则应先避免刺激因素和纠正不良习惯，给予试验性抑酸治疗，中重度不典型增生则需早期外科干预，原位癌尽早手术治疗。喉癌前病变的治疗目前也缺乏规范，有的过度治疗，也有的因治疗不足导致癌变。因此，制定国内的喉癌前病变的规范化诊治指南刻不容缓。近年来，国内不同程度地开展了各类嗓音外科手术，包括嗓音显微外科手术、喉框架手术、声带注射填充手术、喉神经修复手术和喉重建手术等。应强调的是，嗓音显微外科手术应在任克层以内进行精准操作，尽可能保留声带的正常结构，方可保证术后的嗓音质量。如何做到精准手术，设备设施非常重要，手术设备的使用不规范，缺乏精细的喉显微针、显微刀、显微剪、显微分离钳的运用，有报道以鼻内镜代替手术显微镜，甚至以肉眼手术进行“喉显微手术”，这种做法不宜提倡。CO2激光设备近年来逐步在国内普及，但国内尚无激光声带切除手术的范围及深度的统一标准，目前多采用欧洲喉科学会工作委员会（年）提出的显微镜镜下声带切除术分类标准指南。国内存在激光应用指征过宽或不足，良性病变如息肉、囊肿宜采用冷器械完成，而癌前病变有条件则需考虑激光精准切除，对于已经癌变的患者则不能保守切除。癌变后的激光切除手术指征及切除范围尚存在争议，目前较被接受的观点是T1期和部分T2期声门型喉癌可行激光切除。虽然有学者采用此类手术尝试切除更大范围的喉癌并取得较满意的疗效，但需要长期随访结果验证，切除安全界至少3mm，适应证掌握的原则是病变充分暴露，声门旁间隙无侵犯。累及前连合的病变包括喉癌，为尽量减少前连合粘连，提高嗓音质量，可考虑二期切除。总之，何种类型疾病适合激光切除、何种适合采用冷器械手术或二者结合完成，需要加强大样本、前瞻性乃至多中心研究，以提供有说服力的依据，更科学地规范激光的手术适应证。操作人员的岗前培训、资质的认证也亟待解决。近年来，等离子射频喉部手术已有不少报道，用于双侧声带麻痹的杓状软骨切除、喉乳头状瘤等良性病变切除，有其优越性。但有报道将射频用于喉癌的切除，我们认为从嗓音外科精准化，最大程度保留结构以及恶性肿瘤治疗原则的角度考虑，这种技术在嗓音外科不提倡。光动力疗法在喉乳头状瘤、声带白斑等嗓音疾病中的应用已有报道，国内刘海燕等通过动物实验进一步证实了光动力疗法对声带损伤修复是可逆的，也为该技术的临床应用提供了实验依据。 　　声带注射填充术可应用于单侧声带麻痹、声带沟、声带萎缩等声门闭合不全的治疗，国外报道使用人工或生物材料如特氟隆、异种胶原等填充，取得了良好的效果，但均未取得我国国家食品药品监督管理总局（SFDA）的注册批准，目前国内仍以自体脂肪和筋膜注射为主。注射径路各有利弊，应根据患者的情况和术者的熟练程度，选择适合的注射径路，如经环甲膜途径、甲状软骨板途径、甲状舌骨膜途径、支撑喉镜下口腔途径等。影响注射效果的因素很多，注射部位的精准化是重要因素之一，需要技术培训加以提高。喉框架手术是通过改造喉部框架的结构来改变喉的发音功能，欧洲喉科学会嗓音外科委员会在Isshiki甲状软骨成形术及杓状软骨分型的基础上建议分为接近性喉成形术、扩展性喉成形术、松弛性喉成形求和紧张性喉成形术，此类手术在国内开展不普遍，国外商品化的植入材料也未取得SFDA的注册批准，严重影响该技术的开展。自体材料尽管组织相容性好，但存在取材难、塑型不易，从而影响治疗效果。其术式的选择、适应证的掌握、手术操作和疗效评价的标准等规范的制定，也是今后的任务之一。尽管喉返神经修复手术的发展历史已有一百多年，但国内外开展此方面工作并不普遍，重建喉肌的神经再支配以恢复声带的生理性运动是治疗喉返神经损伤声带麻痹最理想的方法，其中又以双侧声带麻痹的神经修复最为复杂。国内学者在此方面取得突破性进展，采用一侧膈神经或上根联合舌下神经甲舌肌支修复双侧喉返神经，成功恢复了声带的生理性内收及外展功能。 　　随着喉肿瘤手术方式改良和功能保全理念的普及，功能保全性手术和喉全切除后发音重建使很多患者术后发音功能得以保留或重建。无喉者言语康复问题也是属于嗓音医学的研究范畴。言语康复重建的方法主要有气管食管造口发音重建和发音钮置入术。国外有成熟的发音假体产品，如Blom-Singer、Provox、GroningenButton等。其安装简便，发音技巧容易掌握，发音成功率高，发音流畅清晰。缺点是老化问题，需要定期更新，且费用相对较高，有些患者会发生异物排斥反应、气管食管瘘等并发症。国内学者也开展了发音假体的临床实验研究，未来应鼓励产品国产化，加强嗓音领域生物材料的应用研究，尽快填补国内市场此类产品的空白。此外，国内无喉者康复体系的建设尚不完善，食管发音训练的专业人员匮乏，这也需要全体同仁的 　　编：

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