案例点评未告之门诊为喉癌,申请人身保

纪某于年9月28日在某保险公司投保人身保险1份，投保人、被保险人均为纪某，双方签订了保单，合同约定：基本保险金额元，保险期间10年，年交保费元，合同保单于年10月1日生效。后因纪某未交纳保费，涉案保单在年12月1日至年12月21日期间为效力待定状态。年12月18日纪某至某保险公司办理复效手续。纪某在《个险健康告知》中对是否曾经患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物的提问，回答为“否”。《个险健康告知》的最后一段内容为：被保险人声明：本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知，且告知内容均完整、真实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给保险金责任。

纪某于年11月18日上海复旦大医院门急诊初诊病史记载：“代诉诊断：喉癌。处理：建议本人门诊带来就诊。”年12月20日门急诊初诊病史记载：“初步诊断：喉癌。处理：随访。”。随后，纪某于年12月5日入上海复旦大医院治疗，住院病案首页中记载：病理诊断为左声带息肉，右声带小区癌变。年12月5日的入院记录中的主治医师首次诊断为双侧声带息肉。年12月6日纪某在全麻下行显微喉镜下双侧声带病损切除术，全麻后术中见右侧声带全程及左声带前中1／3息肉样物，予摘除，标本送病理。年12月7日的病理号为P18——病理诊断报告中病理诊断为：（右声带）粘膜鳞形上皮不规则增生，伴中到重度不典型增生，小区癌变。年12月7日出院小结的出院诊断为双侧声带息肉。纪某于年1月10日入上海复旦大医院治疗，住院病案首页中记载：“病理诊断为右声带中至重度不典型增生。”年1月10日的入院记录中记载：“主治医师首次诊断为喉恶性肿瘤”。

第一种观点：纪某于年11月18日在上海复旦大医院初诊时已诊断为喉癌，而其在年12月18日办理复效时未对已患喉癌的重大事项履行书面如实告知义务，主观恶意十分明显，为此，不同意理赔保险金元。

第二种观点：门诊诊断只为初诊，在未被最后确诊的情况下，不应当认为纪某此时已知患有喉癌，为此，不属于隐瞒应当的告知事项，应某保险公司应理赔保险金。

笔者支持第二种观点，其理由为：

《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

本案中，双方签订的《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》中重大疾病保险金的概念为：若被保医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同效力终止，我们按照确诊时本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。纪某于年11月20日入上海复旦大医院门诊时，门诊初步诊断为喉癌。纪某于年12月7日收到病理号为P18——病理诊断报告中病理诊断为：（右声带）粘膜鳞形上皮不规则增生，伴中到重度不典型增生，小区癌变。年12月7日出院小结的出院诊断为双侧声带息肉。年1月10日的入院记录中的主治医师首次诊断为喉恶性肿瘤。自年11月20日开始治疗、检查，医院确诊，至年1月10日确定为喉恶性肿瘤，依据双方在《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》中的约定，首次诊断应确认纪某于年1月10日才知道患有喉癌，为此，不属于告知义务人知道或者应当知道的范围，则应由保险人承担不利后果。纪某复效申请时间为年12月18日，此时间在纪某明确知道自己患有喉癌的时间之前达20天之久，不能就以此认定纪某故意隐瞒病情。

综上，纪某不具有隐瞒喉癌的行为，为此，某保险公司应赔偿纪某保险金元。

（作者单位：江西省宜黄县人民法院）

原标题：《未告之门诊为喉癌，申请人身保险复效手续时是否属于隐瞒重大疾病？》

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