从素灵微蕴五声解谈对喉瘖辨证的指导

《素灵微蕴》是清代著名医家黄元御的代表作。该书以《素》、《灵》原文立论，既有中医理论的深刻解析，又有临床常见病的病案分析。笔者学习《素灵微蕴·五声解》，对其学术思想进行阐释，冀对喉瘖辨证有所指导。

1.声音的形成机制

《素灵微蕴》全文以《素问》和《灵枢》的思想为指导，是一本阐述《素问》和《灵枢》的精蕴的著作。通过《黄帝内经》的理论总结，黄元御认为，“声出于气，气统于肺”。气是物质世界的本源，《难经·八难》说：“气者，人之根本也”。既然“声出于气”。那么声音的产生来源于气的虚实和气机的运动。在影响声音方面，气病一般分“气泄”和“气塞”两种情况。如“唇缺齿落而言语不清者，气之泄也，涕流鼻渊而声音不亮者，气之塞也。”[1]。“气泄”和“气塞”就反映了气的虚实和气的运动。而肺既藏气，又主气，故“气统于肺”。《灵枢·本神》有言：“肺气虚则鼻塞不利，少气；实则喘喝，胸盈仰息。故肺病则见之于气，气病则见之于声。”归纳起来声音的产生主要决定于两个方面：首先是肺的储藏和肺的调节功能。其次是气的虚实和气的积聚运动。对此，黄氏引《灵枢·忧恚无言》：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下也。会厌者，声音之户也。口唇者，声音之扇也。舌者，声音之机也。悬雍者，声音之关也。颃颡者，分气之所泄也。……盖门户之开阖，机关之启闭，气为之也”加以诠释。

2.喉瘖的本源探讨

喉瘖是临床上喉科的常见病，以声音嘶哑为主要特征。现代中医耳鼻喉科将其病机分为风寒袭肺、风热犯肺、肺热壅盛、肺肾阴虚、肺脾气虚和血瘀痰凝等六个方面[2]。而究其本源，黄元御从《黄帝内经》中得出结论，认为喉瘖源于阳衰土湿。黄元御的学术特色是贵阳贱阴，以中焦脾胃燥湿立论，重视阳气的固护和气机的调节。他在《四圣心源·湿病根原》中说：“人之衰也，湿气渐长而燥气渐消，及其病也，湿盛者不止十九，燥盛者未能十一。”在《四圣心源·声音》中也说：“肺病则声为之不调，气病则声为之不畅，而气之所以病者，由于己土之湿。”从黄氏理论可以看出，不论喉瘖的病机如何，深入挖掘喉瘖的形成机制，乃是因为阳衰土湿，从六经辨证来看，手太阴肺化气于足太阴脾土，土湿则手太阴化气于湿土而肺病，而肺病则影响肺的藏气和调节功能，气病则影响肺的发声功能。因此，黄元御认为“阳衰土湿”是声音嘶哑的本源。阳旺则气聚而不泄，气通而不塞；而燥气则能充实肺金之气，使之旺盛。一旦肺的调节功能和（或）气的运动状态受损，声音就会发生变化。《素灵微蕴·五声解》中有提纲挈领的一句话，谓之“阳气盛则清而长，阴气盛则浊而促。”

3.对喉瘖辨证的指导意义

黄元御认为，人生立命，阳气为先。阳气旺盛，则化生阴精，以营养五脏六腑四肢百骸，五官九窍，群阴即起，则百病皆作。基于这种“贵阳贱阴”的思想，黄氏在临证时多从阳衰、水寒、土湿等立论。在喉瘖的辨证上，则是“阳气盛则清而长，阴气盛则浊而促。”即喉瘖病总由于“阳衰土湿”。黄元御的学术思想来源于《黄帝内经》和《伤寒论》等经典著作，理必《内经》，法必仲景，尊古崇圣之特色非常鲜明。通过对《黄帝内经·素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”等理论的研习，和《伤寒论》重阳气学说的影响。形成了黄元御的独特的学术思想。

“声出于气，气统于肺”是声音形成的生理基础，因此，辨证喉瘖，不可脱离“肺”和“气”在声音形成中的作用。总结《素灵微蕴·五声解》中有关声音的特点，包括以下几点：（1）气壮则声宏，气怯则声细；（2）气塞则沉郁而不扬，气散则浮飘而不归；（3）气滑利则流畅而敏给，气结滞则梗涩而迟发。（4）中盛藏满，声如从室中言，是中气之湿也。这些方面都是从“声出于气，气统于肺”来指导临床辨证的。如正常的声音是“气壮声宏”，若素体虚弱或过度用嗓则会“气怯而声细”。以上4个方面涵盖了声音的音调、音强和音色等方面，指导临床辨证可以从声音的特点来“听音识病”。

临床可参考喉瘖辨证的疾病较多，如急慢性喉炎、声带小结、声带息肉、喉肌无力、声带麻痹等都可参考喉瘖辨证。其病因随其年龄与性别的不同而异，可能为喉部本身病变所引起，也可能是其他疾病的喉部表现。如有报道2-20岁之间声嘶以慢性喉炎和声带小结为主，21-60岁之间以声带息肉和慢性喉炎最多见，而61岁以上声嘶以喉癌为主[3]。鉴于“阳衰土湿”是喉瘖的本源，临床参考辨证应在温阳的基础上根据患者声音的特点来辨证论治。《素灵微蕴·五声解》强调了内因在喉瘖病中的作用，而急性喉瘖往往还有外感等其他病因，临床上也应结合参考辨证。

黄元御崇圣尊古，见解独到。就《素灵微蕴·五声解》归纳而言之：声出于气，气统于肺，是声音形成的生理基础，因此，肺的调节功能失调和气的虚实运动异常都会引起喉瘖，而阳衰土湿则是肺病和气病形成的病理基础。因此，重视温阳理气、调节肺的功能对临床诊疗喉瘖病具有重要的指导意义。黄元御临证重视温燥脾土、扶阳抑阴的学术思想辨证精当，执简驭繁。对于指导临床辨证具有不可或缺的作用。

参考文献：

[1]滕磊，忻耀杰，张治军，等.《四圣心源》治疗声喑学术思想探讨[J].上海中医药杂志,,46(3).28-29.

[2]熊大经，刘蓬.中医耳鼻咽喉科学[M].第三版.北京：中国中医药出版社，:.

[3]张华，夏拥军，黄怡青.例声嘶患者纤维喉镜检查结果分析[J].中国内镜杂志,,11(7):-.

作者：上海中医院滕磊，转载请注明作者与出处。

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